Ga naar de inhoud
Toggle menu
Fysiotherapie Alexander
Therapieën
Algemene fysiotherapie
Orthopedische Manuele therapie
Echografie
Handtherapie
Schoudernetwerk
Dry Needling
Begeleiding voor OK
Revalidatie na OK
Medische trainingstherapie
Over ons
Bas Oosterbaan
Jesper Stijnman
Kevin Mertens
Danique Noordman
Tarieven
Contact
Klantbeoordeling
Klachtenformulier
Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.
Naam
*
Voornaam
Achternaam
E-mail
*
Telefoonnummer
Postcode
Woonplaats
Naam Fysiotherapeut
*
Voornaam
Achternaam
Aanleiding van de klacht (gedragingen en gronden waarop de klacht berust)
Heeft u uw klacht al besproken met de fysiotherapeut en zo ja, hoe verliep dit contact?
Wat is het doel van de klacht? Wat zie u het liefst bereiken?
Laat u zich vertegenwoordigen door een ander persoon? Zo ja, dan graag naam, adres, woonplaats, telefoonnummer en email van deze persoon hieronder vermelden.
Klager machtigt hierbij de klachtenfunctionaris om de relevante medische gegevens met betrekking tot de gedragingen bij de desbetreffende fysiotherapeut op te vragen. Zonder deze machtiging kunnen wij uw klacht niet in behandeling nemen.
Ik ga akkoord
Ondertekening
Datum
Verzenden
